Questionnaire

คำนำหน้า (Title Name)

ชื่อ (Name)

นามสกุล (Surname)

อายุ (Age)

เบอร์โทรศัพท์ มือถือ (Mobile phone)

Vaccination date

Time

Brauch

Flu Vaccine Registration

Please complete all questions.

มีประวัติแพ้ไข่ไก่ โปรตีนจากไก่หรือส่วนประกอบของวัคซีน (ovalbumin, formaldehyde, cetyltrimethylammonium bromide, polysorbate60)อย่างรุนแรง เช่นหายใจไม่สะดวก เสียงแหบ หรือหายใจมีเสียงดัง ลมพิษ ซีดขาว หัวใจเต้นเร็ว หรือ เวียนศรีษะ อาเจียน ท้องเสีย
(Do you have a history of severe allergic to egg or protein of egg/chicken or composition of vaccine (ovalbumin, formaldehyde, cetyltrimethylammonium bromide, polysorbate60) such as hoarseness / wheezing / urticaria / pale / difficult to breath / palpitations / dizziness / vomiting / diarrhea)

ไม่ใช่ (No)

ใช่ (Yes)

เคยแพ้วัคซีนไข้หวัดใหญ่ หรือ แพ้สารประกอบอื่นๆในวัคซีนใหญ่ แล้วมีอาการ เช่นหายใจไม่สะดวก เสียงแหบ หรือหายใจมีเสียงดัง ลมพิษ ซีดขาว หัวใจเต้นเร็ว หรือ เวียนศรีษะ อาเจียน ท้องเสีย
(Do you have a history of severe allergic to composition of flu vaccine such as hoarseness / wheezing / urticaria / pale / difficult to breath / palpitations / dizziness / vomiting / diarrhea)

ไม่ใช่ (No)

ใช่ (Yes)

เพิ่งหายจากการเจ็บป่วยเฉียบพลันมาไม่เกิน 7 วัน
(Do you have a recovery from acute illness within 7 days?)

ไม่ใช่ (No)

ใช่ (Yes)

เพิ่งนอนพักรักษาตัวและออกจากโรงพยาบาล ไม่เกิน 14 วัน
(Do you have a discharged from hospital within 14 days? )

ไม่ใช่ (No)

ใช่ (Yes)

ยังมีโรคประจำตัวที่มีอาการกำเริบ เช่น ใจสั่น เจ็บแน่นหน้าอก หอบเหนื่อย หรือยังควบคุมอาการของโรคไม่ได้
(DO you have a chronic medical conditions unstable? Such as chest pain / Dyspnea / difficult to breath/ unstable illness)

ไม่ใช่ (No)

ใช่ (Yes)

การตั้งครรภ์
(Do you have a pregnant)

ไม่ใช่ (No)

ใช่ (Yes)

การได้รับวัคซีนไข้หวัดใหญ่ อาจมีอาการอันไม่พึงประสงค์บ้างเล็กน้อยในบางราย เช่น อาการปวด บวม เฉพาะที่มีไข้, ปวดศีรษะ เป็นต้น ผู้เข้ารับการฉีดวัคซีนรับทราบและอนุญาตให้ฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ได้
(Most people do not experience vaccine side effects. The most common side effects of the vaccine can last 1-3 days and may include: - Soreness, redness and swelling at the injection site; - Tiredness/weakness; - Low grade fever, headache and muscle. I accept and permit to inject flu vaccine. )

ไม่ใช่ (No)

ใช่ (Yes)

อนุญาตให้มีการฉีดวัคซีน / อนุญาติ ให้เปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคล
(Allow vaccination / Allow disclosure of personal information)

อนุญาต (Allowed)

ไม่อนุญาต (Not allowed)

Dowload นโยบายข้อมูลส่วนบุคคล / Personal Data Protection Policy